肺栓塞是急诊科常见的急危重症，其发病症状多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。

   最近经历了一个病例，男性，52岁，主要表现为胸憋、气短，病史5小时，血压120/70mmHg、脉搏100次/分，呼吸22次/分，心电图显示： V1～V4导联ST段抬高0.1-0.5mv，不用说了，急性心肌梗塞，很快直接到了导管室，一做冠脉造影，冠脉血管完全正常，支架是不能放了，做了个血气分析，氧分压50mmHg，二氧化碳分压32mmHg，一做肺动脉CTA：左侧肺动脉主干不完全阻塞,最后诊断为：急性肺栓塞。

    心电图变化是肺栓塞的一项重要临床表现，根据病史、症状和体征，再合理结合心电图的异常改变，有助于急性肺栓塞的诊断。因此，特别把心电图的改变进行汇总，和大家一起学习。

一、急性肺栓塞心电图改变的病理生理学基础

   由于急性肺栓塞栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，患者的基础疾病及神经激素的变化的不同，其所产生的病理生理学、血流动力学改变亦千变万化，小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出致患者猝死，因此其心电图变化亦随之表现多样化。其病理生理改变与心电图的关系主要如下。

    1．急性肺栓塞时，肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻，右心室、右心房压力增高、扩张，上述血流动力学改变导致心电图出现右室负荷增加、右室增大、右房压力增加、右房增大的表现。

    2．急性肺栓塞时，右心室扩张、容积变大，左室相对受压，舒张末容量下降；同时肺血流受阻，右心输出量下降，左心容量负荷下降，上述作用使左室心输出量下降，血压下降、休克，冠状动脉灌注压下降，心肌缺血造成心电图ST-T改变；右室扩张、压力升高，主动脉、冠状动脉与右室间压力阶差下降，挤压右冠状动脉及右室灌注压下降，右室心内膜下灌注下降，下壁、右室缺血性ST-T改变。 

    3．急性肺栓塞时，儿茶酚胺或组胺、内皮素升高，冠脉收缩，心肌供血不足、心肌缺血、尤其是右室心肌缺血。 

二、肺栓塞时的心电图变化：

    1.经典的SⅠQⅢTⅢ改变：即Ⅰ导联出现S波或者S波加深，Ⅲ出现Q波和T波倒置，反映急性右心室扩张，QRS初始向量向右上偏移，为急性肺栓塞最常见而最重要的心电图改变，但并不是确诊性图形，有无肺栓塞的患者均可出现该图形

    2.右束支阻滞：完全性或者不完全性右束支阻滞，特别是新发的右束支阻滞，可能提示肺动脉主干阻塞，有助于肺栓塞的诊断。

    3.肺性P波：即肢体导联P波振幅﹥0.25mv，其病理改变可能为右心房扩张或心房压增大。

    4.窦性心动过速：是肺栓塞最常见的心律失常。心室率通常在100次/分以上，大于90次/分就有意义。

    5.胸前导联T波倒置 ：这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种心电图改变，但在临床中常常没有得到足够的认识和重视。发生机制多由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血，据许多临床研究分析其发生率高于SⅠQⅢTⅢ。特点如下。

    双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞的心电图：

   （1）发生的导联 V1～V4最常见，且TV1～TV3倒置深度＞TV4常见。

    （2）时间 多在急性肺栓塞后1～2h内开始出现，24h内最多见，并有动态变化，随病情好转先出现倒置加深后渐浅。

   （3）形态T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV。

   （4）导联出现的顺序 依次为TV1~TV2，TV3～TV4。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为TV4，TV3，TV2，TV1。

   （5）临床意义：胸导出现T波倒置多见于较大块肺栓塞如：肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。当胸痛、气喘的患者新出现胸导T倒置或其他心电图改变伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重，T倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法。T波倒置也是判断急性肺栓塞右心功能不全较为敏感的有价值的心电图指标。

胸前导联T波倒置易与急性非ST抬高性心梗混淆，应密切结合临床表现加以鉴别，其心电图区别在于：T波倒置的深度：急性肺栓塞为TV2、TV3＞TV4而前壁心梗相反。

    6.aVR导联R波增高：肺栓塞患者由于右心负荷增重，相应的右侧导联心电图的改变更为明显。肺栓塞时aVR导联可以表现为RaVR振幅增高，且伴有ST段的抬高。这些相对于V1~V3导联T波倒置等心电图改变，阳性率高，持续时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。

    7.房性心律失常，特别是心房颤动和心房扑动也常见于急性肺栓塞，可能由于右心房扩张引起。

    8.SⅠSⅡSⅢ：即肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均出现S波，是急性右心室扩张，额面平均向量指向右上象限所致。

    9.ST段改变：急性肺栓塞时出现ST的改变，主要是冠脉灌注减少（冠脉缺血）或者冠脉痉挛所致，也是真正的心肌缺血，既可以表现为ST段的抬高，也可以表现为ST段的压低。明显的ST段压低可出现在前壁、下壁和侧壁各导联，ST段抬高常出现在下壁各导联。最常见的改变为V1-V4的ST段异常和T波倒置。

    10.T波改变：胸前导联T波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一，T波倒置多出现在V1-V3导联，也可扩展到V4、V5，V1、V2导联出现T波倒置已有诊断价值。与冠心病不同，肺栓塞胸前导联T波倒置的深度由右向左逐渐变浅。

    11.QRS电轴：急性肺栓塞患者典型心电轴改变为右偏，但电轴左偏或者正常也不少见。

以上心电图改变为临床上肺栓塞的常见心电图改变，还有一些不常见的改变：

12.其他改变：

①顺钟向转位。

②低电压。

③V1导联上R波振幅大于S波振幅。

④V1导联呈QR型。

⑤Ⅲ导联ST段抬高。

⑥一度房室传导阻滞。

⑦右胸导联ST段抬高。

⑧酷似心肌梗死图形。

⑨左束支阻滞、左心室肥厚。

三、肺栓塞与ACS的鉴别

急性肺栓塞最容易误诊的疾病就是急性冠脉综合征，因为临床症状、心电图和生物标记物的改变有许多相似之处，特别是心电图的改变。例如V1-V4的ST段异常(抬高或降低)和T波倒置，Ⅲ导联的Q波形成和T波倒置。

有人研究了急性肺栓塞与急性冠脉综合征T波倒置的心电图差异，急性肺栓塞患者T波倒置常见于Ⅱ、Ⅲ、avF导联和V1、V2导联，而少见于Ⅰ、avL和V5、V6导联，急性冠脉综合征患者在Ⅲ和V1导联出现T波倒置者仅为1%，而急性肺栓塞患者则为88%。因此，Ⅲ和V1导联T波倒置对于急性肺栓塞和ACS鉴别有着重要的意义。

对于急性肺栓塞和ACS的鉴别，也应注意以下几点：

1．注意急性肺栓塞的易患因素：如高龄、制动、手术、骨折、恶性肿瘤等。

2．急性肺栓塞可以表现为心绞痛样疼痛或者胸膜样疼痛。

3．查体时注意颈静脉有无充盈或者怒张和肺动脉区第二心音亢进，急性肺栓塞出现右心功能不全时可以出现这些体征，而急性冠脉综合征少见。

4．检查双下肢周径测量，及时发现下肢深静脉血栓。

5．急性肺栓塞可以出现动脉血气的改变，表现为低氧血症和低碳酸血症，而急性冠脉综合征除非合并肺淤血，一般血气正常。

6．心脏超声有助于诊断。肺栓塞超声心动图显示右心室、右心房扩大，室间隔左移，左室内径缩小，肺动脉高压。(心电诊断科 丘立妍)