微创无止境-胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)患者危在旦夕，急诊ERCP取石并引流后转危为安

前日，我院消化内科苏东星主任团队通过急诊内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）成功为胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)患者进行取石并行胆道支架内引流，患者术后转危为安。

患者黄大哥，男，40岁，因“”上腹痛4天，高热、皮肤巩膜黄染1天”于2023年28日-29日在当地医院住院，体温最高41°C，查胸部、上下腹部CT平扫+重建:：1.胆总管下段结石；2.两肺下叶炎症，诊断：“1.胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎2.败血症3.梗阻性黄疸4.肝功能不全5.两肺下叶炎症6.高血压病2级（高危）7.2型糖尿病 ”，在当地予抗感染、护肝、退黄等治疗。为进一步行微创手术取石并解除梗阻，于2023年5月29日晚转入我院消化内科。

患者入住我科后，出现血压下降，血氧下降，血压最低90/60mmHg，氧分压 52 mmHg，氧饱和度 83.4 %，急查血细胞分析（急）：*白细胞计数 22.2 ×10^9/L , 中性粒细胞绝对值 21.07 ×10^9/L , 中性粒细胞百分数 95.1 %，常规CRP 200.57 mg/L；凝血四项：凝血酶原时间 19.6 sec , 凝血酶原时间国际标准化比值 1.68, 活化部分凝血活酶时间 45.5 sec , 纤维蛋白原 6.67 g/L , 凝血酶时间 17.9 sec；肝功能：*总胆红素 126.5 μmol/L , 直接胆红素 94.4 μmol/L , 间接胆红素 32.1 μmol/L；降钙素原测定：降钙素原 43.84 ng/ml。患者合并多器官功能受损，病情危重，危在旦夕，予加强抗感染、双管输液扩容、升压、吸氧、补充凝血因子改善凝血后，患者血压上升110/70mmHg，氧饱和度上升。

胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎患者，有高血压、糖尿病等基础病，目前出现败血症、多器官功能受损，感染指标高，凝血功能差，经抢救处理后，患者血压上升、血氧上升，如不及时解除梗阻，患者病情将出现恶变，出现神志不清、休克不可逆转。2023年5月30日早上经过我科苏东星主任领导的ERCP团队讨论评估后，决定应用ERCP微创手术祛除胆总管结石解除梗阻并予胆道充分引流。患者完善超声胃镜，提示胆总管下段见一结石（结石0.7cmX0.5cm）并胆总管梗阻性扩张。患者有ERCP急诊微创手术指征，于2023年5月30日在苏东星主任医师指导和护士团队配合下，由梁梓宇副主任医师执镜，为黄大哥行ERCP术。因患者胆总管结石嵌顿在胆总管下段，导丝2次进入胰管，为预防术后胰腺炎，在胰管留置胰管支架。调整切开刀方向后，导丝成功进入胆总管，留取胆汁培养，注入造影剂后行柱状扩张球囊，乳头处见乳白色脓液流出，置入取石球囊取出胆总管结石并清理出大量乳白色脓液，经过50分钟努力，成功为黄大哥取出胆总管结石并留置胆管支架引流。术后患者体温下降，3小时复查凝血正常，白细胞计数下降至14.7×10^9/L，患者胆汁培养出大肠埃希菌，术后48小时患者体温正常，炎症指标逐步下降，继续予加强抗感染、退黄、利胆等治疗。

苏东星主任介绍，急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。其特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓，胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。

AOSC临床表现包括典型的查科三联征(Charcot triad)(包括腹痛、寒战高热及黄疸)及雷诺五联征(Reynolds pentad)(包括腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神志障碍)。

AOSC发生的主要原因是胆道梗阻，解除胆道梗阻是治疗本病、挽救生命的关键。ERCP手术是解除胆道梗阻的首选方案。ERCP不仅可以取出胆总管结石，而且还可以放置胆道和胰管支架、留置鼻胆管解除胆道急性梗阻等等。（消化内科 梁梓宇）

图（1-12）

2022-5-29术前急查：

2022-5-30超声胃镜：胆总管结石

2022-5-30ERCP取石留置胆道支架

2022-5-30术后3小时急查：

2022-6-1胆汁培养：