ABO 新生儿溶血病换血治疗1例

一、简要诊疗经过

患儿,出生15小时,发现皮肤黄染3小时入院,患儿系第5胎第3产,胎龄39周,检测经皮胆红素15.7mg/dL。其母诉前两胎均有严重持续的“新生儿黄疸”史，具体病因不详。

二、辅助检查

(一)体格检查

入院时体温36.7℃,脉搏131次/min,呼吸34次/min,血压81/42mmHg，嗜睡,易激惹,轻度贫血貌,颜面、躯干、四肢皮肤黄染。

(二)实验室检查

1.血型鉴定 患儿为A型,母亲O型,父亲为A型。      

2.抗体筛查患儿及母亲均为阴性。

3.新生儿溶血三项 DAT阳性;游离抗体检测(IAT),患儿血清与A阳性(3+);放散试验(IAT),放散液与A.阳性(3+)。

4.血常规 WBC 16.26x109/L, Hb 59g/L, PLT 301 x 109/L,CRP1.0mg/L

5.血生化 ALT 12U/L,TB407.75μmol/L,DB 18.85μmol/L。

6.急诊查血气提示体内环境稍偏酸,低钾低钠、血糖偏高，考虑与患儿禁食、入液量不足有关。

三、诊疗经过

患儿入院后给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染,蓝光照射,碱化血液,丙种球蛋白阻断溶血,维生素K,预防新生儿出血症。次日查体全身重度黄染，波及手足心,考虑为ABO血型不合HDFN,符合换血指征。临床立即行换血治疗,换血量为450mL(O型RhD阳性悬浮红细胞3U和AB型FFP 150mL)。换血结束后查TB降至165.3μmol/L,黄染明显减轻,Hb升至135g/L,更加证实了患儿为ABO血型不合导致的新生儿溶血性贫血。补液，产后尽快开奶,予奶20ml。继续蓝光照射促胆红素排泄。综合治疗5天后患儿生命体征平稳,全身皮肤红润,病情明显好转后出院。

四、相关知识链接

胎儿新生儿溶血病（hemolytic disease ofthe fetus and newborn, HDFN）是由于母亲产生了针对胎儿父系来源红细胞抗原的同种抗体，进而导致的胎儿和新生儿红细胞破坏。母亲的IgG抗体通过胎盘进入胎儿血液循环，与相应的红细胞抗原结合，致敏红细胞在胎儿脾脏被巨噬细胞吞噬破坏，最终引起胎儿腹水、全身水肿，或致胎儿死亡。HDFN可引起新生儿高胆红素血症，若治疗不及时可造成不同程度的不可逆神经系统后遗症如运动障碍、智力发育障碍、听力异常等,甚至危及患儿生命。HDFN可以发生在所有能够免疫产生IgG抗体的血型系统中,以ABO血型最为多见,通常母亲为0血型,父亲为非0型(A型、B型或者AB型)。

HDFN发生率和疾病严重程度由免疫球蛋白亚类、抗体数量和红细胞上抗原位点数量决定。 IgG1 和IgG3 亚类比 IgG2 或IgG4更易导致溶血。从妊娠中期到分娩，IgG1和IgG3可由Fc受体介导通过胎盘，由于IgG1通过胎盘比IgG3更早且数量更多，因此IgG1更易引起严重疾病。分娩后，新生儿体内抗体的持续存在会导致红细胞继续破坏，出现进行性贫血和高胆红素血症，但由于来自母体抗体的半衰期约为25天，因此在接下来的12周时间里，抗体的效价逐渐下降。

在妊娠期间，胎儿红细胞的破坏会释放血红蛋白，血红蛋白被降解成为胆红素，进入母体循环并在母体肝脏中降解，以防止胆红素回流到胎儿体内。胎儿出生后与母体的联系被切断，胆红素(来自红细胞破坏)在新生儿血循环中潴留，由于婴儿的肝酶途径尚不成熟，间接胆红素的数量可升高至危险阈值，对大脑造成永久性伤害，即“核黄疸”。

女性可因输血、妊娠、自身疾病等发生红细胞同种免疫反应。胎母输血综合征(fetomaternal hemorrhage,FMH)可自发地出现在整个孕期，其发生概率随孕周增加(妊娠早期3%、妊娠中期12%、妊娠晚期45%)，而有外伤、羊膜穿刺、脐带穿刺、多次妊娠、流产或死胎等既往史的女性，患FMH的风险则较高。

总结：

HDFN的诊断和管理需要患者、产科医生、输血科医生和实验室人员的密切配合。在妊娠的前三个月，宜掌握其孕产史和输血史。异常妊娠史提示产科医生此次妊娠可能存在的危险。

1.实验室检测

①在第一次产前检查中，宜对孕妇的ABO血型和Rh血型进行检测，并进行抗体筛检，抗体筛查阳性标本应进行抗体鉴定。

②鉴定出导致HDFN的抗体后，需对相应的父系红细胞抗原进行检测，以对胎儿进行风险分级。如果父亲是相应抗原的纯合子，其后代发生HDFN的风险为100%。如果父亲是相应抗原的杂合子，其后代发生 HDFN 的风险则为50%。

③ABO溶血病由IgG抗-A、抗-B引起,因此准确检测孕妇血清中有无IgG性质的抗体以及测定抗A-IgG、抗B-IgG效价是预防此病的关键。母亲血清中IgG抗-A(抗-B)效价≥64,提示婴儿有受害的机会,需密切观察;

④对已产生抗体的孕妇，抗体效价检测有助于制定临床决策。AABB推荐方法是将抗人球蛋白(AHG)在盐水中以37℃温育60min。产科医师宜结合临床表现和实验室数据对检测结果作出合理解释，只需在怀孕期间动态监测抗体滴度即可。

2.孕期监测

结合孕妇抗体效价和胎儿大脑中动脉的超声结果评估胎儿的贫血状况。如在孕16周后抗体效价达到临界值，超声和彩色多普勒超声有助于评价疾病的严重程度。关于如何及何时对胎儿进行干预，决定于胎儿贫血程度和孕龄。

3.HDFN新生儿管理和治疗：

1.定时足量喂奶和喂水（至关重要），密切观察神志，做好出入量记录。

2.蓝光照射；

3.大剂量免疫球蛋白的应用可抑制机体内的吞噬细胞破坏致敏红细胞,减轻溶血程度;

4.静脉输注白蛋白,可促进未结合胆红素排出,减轻神经毒性,预防胆红素脑病的发生;

5.换血疗法，用新鲜、辐照、滤白、洗涤O型红细胞和AB型血浆，可较快地清除血液中游离胆红素及致敏红细胞,降低胆红素脑病发生率。

有以下情况请建议患者前往输血科门诊，出诊时间：每周三上午8点-12点。周一到周五其它时间可前往外科大楼四楼输血科治疗室就诊。

1.不规则抗体筛查阳性；

2.RHD阴性孕产妇；

3.孕妇为0血型,配偶为非0型(A型、B型或者AB型)；

4.原因不明的多次流产或死胎等异常妊娠史。

参考文献：

1.刘达庄主编. 免疫血液学[M].上海：上海科学技术出版社, 2002: 128-144.

2.Fung MK，Eder AF，Spitalnik SL,et al. Technical manual。18th ed.Bethesda，

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3. Matteocci A, De Rosa A, Buffone E, et al. Retrospectiveanalysis of HDFN due to ABO incompatibility in a single institutionover 6 years.Transfusion Med. 2019,29(3):197-201.

4.KrogGR, Lorenzen H, Clausen FB, et al. Secretorstatus of blood group O mothers is associated with developmentof ABO haemolytic disease in the newborn. VOX SANG.2023, 118(5):402-406.（输血科 廖燕）