我国急性缺血性卒中发病率呈上升趋势，机械取栓术已被推荐成人急性前循环大血管闭塞性卒中的一线治疗策略，然而临床中双侧颅内大血管闭塞的血管开通策略研究尚少，亟需探索更优的血管开通策略以拯救缺血半暗带。

基础信息

性别：男

年龄：60岁

到院时间：2022-12-08 04:50

主诉：被发现言语不能、左侧肢体乏力6小时

现病史：

患者家属代诉于2022年12月28日23时（19时入睡前仍正常）许发现患者言语不能、左侧肢体乏力，可部分理解他人言语，伴有咳嗽、咳痰，无肢体抽搐、两眼上翻，无口吐白沫、大小便失禁等不适，病后曾自当地卫生院就诊，当地卫生院考虑脑卒中建议转上级医院进一步治疗，家属遂送患者至我院急诊科就诊，急诊医师完善血细胞分析、血生化、心电图、头颅CT检查后拟“脑梗死”收住我科。

既往史：

2013年外院诊断舌癌，曾行手术、放疗，具体不详，平素言语交流无正常。

个人史、家族史无特殊

内科查体：

T:36.5℃,P:86次／分,R:21次／分,BP:135/76mmHg。体重65kg。两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心腹查体未见异常。

神经系统查体：

神清，不全性混合性失语，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，无眼震，双眼向左侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合，颈软，无抵抗，左侧肢体肌力3+级，右侧肢体肌力5-级，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：12分（意识水平提问2分，意识水平指令1分，凝视1分，面瘫1分，左上肢2分，左下肢2分，语言3分）。发病前mRS评0级。洼田饮水试验1级。

辅助检查：

血细胞分析:白细胞计数 8.8 ×10^9/L , 中性粒细胞百分数 85.9 % ,红细胞计数 4.90 ×10^12/L , 血红蛋白 129 g/L , 血小板计数* 193 ×10^9/L , 超敏C-反应蛋白 >3.00 mg/L , 常规CRP 14.53 mg/L。凝血四项、心肌酶学、肾功二项、 胰腺生化二项、随机血糖未见明显异常。

急诊心电图:1.窦性心律 2.正常心电图。

急诊头颅64排CT平扫（2022-12-28 05:09）：考虑左侧基底节区、两侧放射冠、右侧半卵圆中心多发性腔隙性脑梗死（ASPECTS：7分；Pc-ASPECT：10分）（见下页）。

定位诊断：PACI-L/R（OCSP分型法）定性诊断：LAA（CISS分型）初步诊断：1.脑梗死（急性期）2.肺部感染

考虑卒中发病时间不详，予完善多模式磁共振检查。

T1WI+T2WI+Flair+DWI

T1WI+MRA

ASL

急诊DSA（左侧颈内动脉闭塞、左侧颈外动脉起始部中重度狭窄）

急诊DSA（右侧颈内动脉闭塞）

急诊DSA（右侧椎动脉骨外段重度狭窄）术前讨论方案

患者双侧颈内动脉闭塞，先处理左侧or右侧？亦或同时处理？分析如下：患者失语、左侧肢体无力，DSA提示双侧颈内动脉闭塞，并均有颈外动脉向颈 内动脉代偿，左侧后交通开放，双侧大脑后动脉通过软脑膜动脉向双侧大脑 中动脉区域代偿，结合ASL提示双侧大脑半球均有缺血，左侧缺血更加严重， 遂决定先开通左侧颈内动脉，根据左侧开通术后血管代偿、神经功能变化情况，决定是否同期开右侧。处理原则：最大限度降低再灌注风险，预防短期缺血性卒中再发，同时节省费用。

脑保护伞下左侧颈内动脉支架植入术+左侧颈内动脉取栓术+（左侧颈内动脉+左侧颈外动脉）球囊扩张

术后即刻复查头颅CT

术后24小时评估

临床评估： 言语含糊 ， 构音欠清 ， 左侧鼻唇沟变浅 ， 左 侧肢体肌力4级。 NIHSS 5分（面瘫1分，左上肢运动1分，左下肢运动1分，语言1分，构音障碍1分）。

临床治疗方案

抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 100mg  qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg  qd

调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片 40mg qd

清除氧自由基、抗炎：依达拉奉右莰醇注射用浓溶液 15ml bid

改善侧枝循环：丁苯酞氯化钠注射液 100ml bid

活血化瘀：血塞通注射液 400mg qd

<>疾病转归

出院时（2023-01-06）NIHSS 0分

出院诊断：

左侧颈内动脉闭塞性脑梗死（急性期）

左侧颈内动脉颈段闭塞

3.右侧颈内动脉颈段闭塞

4.左侧颈外动脉起始部中重度狭窄

5.右侧椎动脉骨外段重度狭窄

6.高血压病2级 很高危组

7.两肺肺炎

8. 甲状腺功能减退症

病后30天（2023-01-29）NIHSS评分：0分，mRS评分：0级

术后1月复查影像学检查

（T1WI+T2WI+Flair+DWI）

（MRA）

术后3月复查影像学检查

（MRA）

（MRA）

（MRA）

（PWI）

（全脑血管造影术）

双侧颈内动脉闭塞血管内介入治疗现状

目前，我国急性缺血性卒中发病率呈上升趋势，机械取栓术已被推 荐为成人急性前循环大血管闭塞性卒中的一线治疗策略。而急性双侧颅内大血管闭塞的发生率极低，Pop R等研究者报道587例接受静脉溶栓和(或)血管内治疗的病例中仅2例发生急性双侧颅内大血管闭塞，发病率为0.34%。

7例实施双侧前循环大血管机械取栓的病例道中，1例开通失败（R-M1 、L-M1 ）， 6例成功再通患者中4例均获得良好预后，该4例患者虽然为双侧颅内前循环大血管闭塞， 但非双侧颈内动脉闭塞(①R-M2 、L-TICA ② R-TICA 、L-M1 ③ R-M1 、L-M1 ④ R-M1、L-M2 ) ，且willis环未完全被破坏，二级软膜侧支代偿开放，2例双侧颈内动脉闭塞(①R-TICA 、L-TICA ②R-TICA 、L-TICA）患者死亡。

死亡原因分析：2例患者均是双侧颈内动脉颅内段栓塞，Willis环被完全破坏，前循 环2级软膜侧支代偿被破坏，双侧大脑半球均处于急性缺血状态，脑细胞梗死进展迅速，即使成功再通，再灌注损伤导致弥漫性脑水肿，最终死亡。

然而，本例患者急性左侧颈内动脉闭塞为此次脑梗死的责任血管，右侧颈内动脉 则为慢性闭塞，左侧颈内动脉闭塞血管开通后即便右侧大脑半球仍有缺血，但依靠前交通、右侧（颈外动脉+大脑后动脉）供血代偿左侧肢体无力可恢复正常。

双侧颈内动脉闭塞血管内介入治疗的探讨

1.双侧颈内动脉急性闭塞血管内治疗是否可行？

双侧颈内动脉急性闭塞患者，往往侧支循环被破坏完全，尽早血管再通更显重要，然而Larrew等研究者仅用32min成功实现双侧TICA血管再通，患者仍因脑水肿死亡。因此，推测由于缺少必要的侧支循环，急性双侧颈内动脉闭塞开通可能难以获益，仍需更多临床研究证实。

2.如何实现双侧闭塞血管快速再通？

血管再通时间越短，缺血脑组织体积愈小，患者临床获益率越高。血管开通效率  与手术者经验、取栓策略、取栓器械等因素密切相关。有研究证实由2组医师分别经双 侧股动脉穿刺同时取栓是可行的，且能显著缩短血管再通时间。技术要点：2组术者均 站于患者右侧，通过合理站位降低操作时互相干扰程度，并由靠近患者头侧术者操作左侧取栓系统。然而因术中取栓医师数量与介入耗材费用受限，单侧股动脉入路序贯取栓更常见。

3.单侧股动脉入路时优先开通哪侧？

本例患者优先开通缺血更为严重的左侧颈内动脉，最终发现前交通开放，右侧颈内 动脉慢性闭塞，右侧大脑半球通过前交通、右侧（颈外动脉+大脑后动脉）供血代偿供 血而选择择期处理。理论上，侧支循环可产生代偿，提高脑组织的缺血耐受阈值，因  此推荐首先开通侧支循环较差的闭塞血管，以缩短该侧闭塞血管的再通时间，减少梗死脑组织的体积。

双侧颈内动脉闭塞血管内介入治疗的总结：急性双侧颅内大动脉闭塞行机械取栓是必要且可行的，但术前严格评 估侧支循环至关重要，总体原则是最大限度降低再灌注风险，预防短期缺血性卒中再发，同时节省费用。双侧颈内动脉闭塞发生率低，可供参考的文献资料少，需进一步临床研究探索此类患者行机械取栓的血管开通策略。（神经内科 覃克敏）